Toggle navigation Besoin en masques Langue : Français Deutsch Français × Ce questionnaire n'est actuellement pas activé. Vous ne pourrez pas sauver vos réponses. défaut Attention : l’exécution de JavaScript est désactivée dans votre navigateur ou sur ce site. Vous risquez de ne pas pouvoir répondre à toutes les questions. Veuillez vérifier les paramètres de votre navigateur. Besoin en masques Afin de remplir sans problème ce questionnaire, vous DEVEZ ne pas mettre tout en majuscule ou en minuscule. Exemples : Jean-Pierre = OK jean-pierre n'est pas accepté, JEAN-PIERRE non plus Données administratives (Cette question est obligatoire) Merci de préciser votre sexe Féminin Masculin (Cette question est obligatoire) Nom MERCI DE NE PAS METTRE VOTRE NOM UNIQUEMENT EN MAJUSCULES OU en minuscule (Cette question est obligatoire) Prénom MERCI DE NE PAS METTRE VOTRE PRÉNOM UNIQUEMENT EN MAJUSCULES OU en minuscules (Cette question est obligatoire) email Merci d'entrer une adresse e-mail valide. les adresses doivent correspondre Merci de nous indiquer votre e-mail Veuillez indiquer à nouveau votre e-mail (pour vérification) (Cette question est obligatoire) téléphone mobile un numéro de téléphone mobile nous permet de vous contacter rapidement en cas d'urgence (Cette question est obligatoire) téléphone professionnel Téléphone privé (Cette question est obligatoire) Numéro de rue exemple : si votre adresse est rue de Vevey 233, indiquez 233 (Cette question est obligatoire) Adresse postale Rue, BP, ... (Cette question est obligatoire) Numéro postal (Cette question est obligatoire) Ville Besoin en masques Merci de ne remplir qu'un seul questionnaire par cabinet. (Cette question est obligatoire) Physiothérapeute chargé d'aller chercher les masques (nom et prénom) Jean-Pierre Dubuis = OK, marie-françoise Klumbach ne sera pas accepté (les majuscules manquent au niveau du prénom) (Cette question est obligatoire) Nombre de traitements effectués actuellement dans le cabinet (par semaine) Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. (Cette question est obligatoire) Nombre de physiothérapeutes prenant actuellement en charge des traitements dans votre cabinet Seuls des nombres peuvent être entrés dans ce champ. Envoyer ×